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10 avril 2019

Gestion des risques industriels majeurs

La gestion d’un risque industriel majeur repose sur un travail minutieux d’identification, de clarification et d’évaluation de tous les scénarios pouvant conduire à l’occurrence de ce risque. Des barrières de sécurité sont par la suite rigoureusement définies et implémentées. Enfin, il faut suivre la performance de ce qui a été mis en place et implémenter des actions correctives en cas d’anomalies détectées.

Cette dernière étape est délicate car les outils habituels de mesure de la performance de la sécurité ne s’appliquent plus. En effet, contrairement à un risque récurent où la fréquence d’occurrence est un indicateur fiable de la performance de la gestion du risque, un risque majeur n’a pas forcément eu lieu par le passé. Le critère d’occurrence n’est plus pertinent pour le mesurer.

D’ailleurs, la non occurrence du risque majeur par le passé n’offre aucune garantie qu’il ne se produira pas demain. C’est ainsi que nous assistons de temps en temps à des catastrophes industrielles tel que l’explosion dans la raffinerie de BP Texas city ou l’accident de la centrale nucléaire de Fukushima alors qu’un jour avant personne ne s’y attendait. Il est même probable que si on avait posé la question un jour avant aux représentants de ces entreprises sur l’exposition de leurs activités industrielles aux risques majeurs ils auraient affirmé que ces risques étaient bien maîtrisés grâces à leur système rigoureux de maîtrise des risques, à la qualité de leurs procédures de sécurités, à leur personnel formé et habilité etc.

Comment est-il alors possible que ces accidents se produisent ? Les rapports d’expertises des accidents démontrent souvent la présence de signaux faibles des semaines, des mois, voire des années avant l’accident, mais l’entreprise, centrée sur des indicateurs de performance inadaptés, n’a malheureusement rien vu venir. C’est le cas typique d’une entreprise qui se focalise prioritairement sur les indicateurs de sécurité du travail (c’est-à-dire l’occurrence des incidents avec arrêts de travail). Ces indicateurs, quoi que efficaces pour gérer certains risques, sont complètement inadaptés pour gérer le risque majeur car ils sont décorrélés des signaux faibles qui précèdent l’accident. Ces signaux faibles se manifestent généralement de deux façons :

  1. Des excitations du scénario majeur, c’est-à-dire des événements qui auraient pu sous certaines conditions escalader pour aboutir au risque majeur mais qui ont été stoppés grâce à une ou plusieurs barrières de sécurité restées actives.
  2. Des conditions favorables au développement du risque majeur (maintenance non faite dans les délais, employés habitués à court-circuiter des barrières de sécurité, anomalies dans la gestion du changement, etc.) ;

La focalisation sur l’indicateur de sécurité au travail empêche le management de voir les signaux faibles des accidents majeurs. En même temps, les opérationnels sur le terrain, conscients que la performance sécurité est mesurée par les indicateurs de sécurité du travail, vont diriger leurs efforts pour améliorer cet indicateur aux dépens de ce qui aurait pu être fait pour détecter les signaux faibles des accidents majeurs. C’est ainsi que l’agence américaine chargée d’enquêter sur l’explosion de la raffinerie de BP Texas City démontre que BP mettait l’accent sur l’amélioration des indicateurs de sécurité au travail et ne se préoccupait pas des nombreux signaux faibles qui ont précédé le désastre : environnement de travail incitant les opérateurs à s’écarter des procédures, carences inacceptables de l’entretien préventif, conceptions anciennes et dangereuses tolérées, formation inadéquate des opérateurs etc.

La gestion effective du risque majeur nécessite la mise en place d’indicateurs adaptés et une forte capacité à détecter et à amplifier les signaux faibles. Pour ce faire, les employés doivent être parfaitement sensibilisés au risque majeur. La difficulté provient du fait qu’ils n’ont généralement jamais connu de près l’occurrence d’un risque majeur. Ils ont donc tendance à l’oublier et à ne pas bien faire attention à ses signaux faibles. Un autre défi provient de la nature généralement technologique du risque majeur. Les systèmes sont parfois complexes et les employés peuvent avoir des difficultés à visualiser toutes les interactions entre les systèmes et les alignements qui pourraient générer des situations dangereuses. Ils peuvent également ne pas parfaitement comprendre l’action de certaines barrières de sécurité et ne pas accorder suffisamment d’attentions aux anomalies qui peuvent apparaître.

A partir de ces observations, la détection des signaux faibles des accidents majeurs se base sur les éléments suivants  

  1. Indicateurs appropriés qui ciblent des signaux faibles (maintenances non effectuées dans les délais, excursions du procédé chimique etc.). A ce titre, il est intéressant de noter qu’aujourd’hui une grande partie des paramètres des procédés est enregistrée dans des bases de données qui peuvent être suivies en temps réels. Il est de plus en plus facile d’automatiser une partie significative des indicateurs.
  2. Amélioration de la sensibilité aux risques majeurs des employés à travers des formations et des animations adéquates (communication autour de signaux faibles détectés, revues d’indicateurs de sécurité des procédés, formations sur la gestion des situations anormales, discussions). Ceci permettra de développer une culture favorable aux échanges autour des risques des procédés et à la compréhension des aspects techniques (parfois complexes) des risques majeurs.
  3. Incitation des employés à indiquer les événements et les situations lié(e)s aux risques majeurs (Il est possible par exemple d’imposer qu’au moins un événement « sécurité des procédés » soit mentionné tous les mois ou tous les trimestres selon la taille du site industriel)
  4. Les incidents et les situations indiqués doivent être analysés par rapport à leur sévérité réelle et potentielle. Ceci permet de correctement les qualifier et détecter ceux qui constituent des signaux faibles d’accidents majeurs. A ce stade, il est important que l’organisation soit réceptive et ne tente pas de minimiser ou d’ignorer le signal lorsque les investissements requis s’avèrent importants. C’est le cas de l’accident de la centrale nucléaire de Fukushima où le rapport d’enquête révèle que TEPCO (l’exploitant de la centrale) et les régulateurs japonais étaient conscients du risque lié à une catastrophe naturelle (séisme et tsunami) mais s’arrangeaient pour minimiser la vraisemblance et la conséquence de tels scénarios. Ceci a eu pour conséquence que rien n’a été fait pour se préparer à l’accident.

La gestion des risques majeurs nécessite un environnement propice à la détection et à l’amplification des signaux faibles. C’est ainsi que les entreprises peuvent être proactives et agir avant que ce ne soit trop tard.

Madhi Ben Mrad
LinkedIn : https://www.linkedin.com/in/mahdi-ben-mrad-0470685/

Consulter les autres articles parus dans la Lettre XMP-CONSULT n°3 (avril 2019)

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